Przyczyna zewnętrzna zdarzenia a odpowiedzialność TU

Przyczyna zewnętrzna zdarzenia - znaczenie przyczyny wypadku

Przyczyna zewnętrzna zdarzenia to czynnik sprawczy pochodzący spoza organizmu osoby poszkodowanej lub spoza ubezpieczonego mienia, który doprowadził do wystąpienia szkody. Jest to jedno z kluczowych pojęć w prawie ubezpieczeniowym i cywilnym, niezbędne do zdefiniowania nieszczęśliwego wypadku czy wypadku przy pracy.

Oto szczegółowa charakterystyka tego pojęcia w oparciu o dostępne źródła:

1. Definicja w kontekście Nieszczęśliwego Wypadku (NNW)

W większości Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) nieszczęśliwy wypadek definiowany jest jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, o charakterze losowym, niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, w wyniku którego doznał on uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł,,,,,.

Co JEST przyczyną zewnętrzną (przykłady):

• Wypadki komunikacyjne: Kolizje z pojazdami, potrącenia, uderzenia w przeszkody,.
• Działania sił natury: Piorun, powódź, huragan, trzęsienie ziemi, lawina, upadek drzewa,,,,.
• Czynniki mechaniczne i termiczne: Upadek z wysokości, uderzenie przez spadający przedmiot, oparzenie, odmrożenie, wybuch, porażenie prądem,,,.
• Działania osób trzecich i zwierząt: Napaść, pogryzienie przez psa, ukąszenie przez owada,.
• Zatrucia: Wprowadzenie do organizmu substancji toksycznych (gazów, płynów),.

Co NIE JEST uznawane za przyczynę zewnętrzną (przyczyna wewnętrzna): Ubezpieczyciele w definicjach często wyraźnie wykluczają zdarzenia wynikające z procesów zachodzących wewnątrz organizmu. Za nieszczęśliwy wypadek (a więc zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną) nie uważa się:

• Chorób (nawet występujących nagle), w tym zawału serca i udaru mózgu,,,.
• Następstw zdrowotnych przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia lub pochylenia się (chyba że polisa stanowi inaczej),,,.

Kontrowersje interpretacyjne (Przykład z orzecznictwa/reklamacji): W sprawach spornych pojęcie przyczyny zewnętrznej bywa interpretowane szerzej przez poszkodowanych niż przez ubezpieczycieli. Argumentuje się, że przyczyną zewnętrzną może być każdy czynnik zdolny wywołać szkodliwe skutki, w tym nadmierny wysiłek lub gwałtowny ruch (np. wyskok do piłki powodujący zerwanie ścięgna Achillesa), gdzie czynnikiem zewnętrznym jest np. siła reakcji podłoża lub nietypowe ułożenie ciała, w przeciwieństwie do przyczyn wewnętrznych (samoistnych schorzeń),,.

2. Definicja w kontekście Wypadku przy Pracy

Zgodnie z ustawą, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą,. W tym ujęciu przyczyna zewnętrzna ma odróżnić wypadek od choroby (przyczyny wewnętrznej). Musi to być czynnik działający z zewnątrz na pracownika (np. maszyna, spadający przedmiot, śliska nawierzchnia), a nie wynikający wyłącznie z jego stanu zdrowia (np. atak epilepsji bez udziału czynników zewnętrznych).

3. Przyczyna zewnętrzna w ubezpieczeniach majątkowych

W ubezpieczeniach mienia (np. domu, pojazdu) przyczyna zewnętrzna to zjawisko, które oddziałuje na przedmiot ubezpieczenia z zewnątrz, powodując szkodę.

• Zjawiska atmosferyczne: Deszcz, grad, silny wiatr, śnieg i lód, uderzenie pioruna,,,,.
• Ingerencja osób trzecich: Kradzież, wandalizm, dewastacja,,.
• Zdarzenia losowe: Pożar (ogień, który wydostał się poza palenisko), wybuch, uderzenie pojazdu mechanicznego, upadek statku powietrznego,,.
• Awaria: Rozumiana jako uszkodzenie z przyczyn wewnętrznych (np. wada materiałowa) jest często przeciwstawiana przyczynie zewnętrznej, chyba że polisa (np. Assistance) obejmuje również awarie,.

Podsumowując, przyczyna zewnętrzna to kluczowe kryterium odróżniające zdarzenia losowe i wypadkowe objęte ochroną od stanów chorobowych i naturalnych procesów zachodzących wewnątrz organizmu lub przedmiotu (np. złamanie patologiczne wynikające z choroby kości, zawał serca, korozja materiału), które zazwyczaj są wyłączone z odpowiedzialności ubezpieczyciela,,.

Wystąpienie przyczyny zewnętrznej jest bardzo istotne i ma pozytywny wpływ przy ubieganiu się o odszkodowanie.

Jak podważyć niekorzystną decyzję ubezpieczyciela ?

Aby podważyć decyzję ubezpieczyciela odmawiającą wypłaty odszkodowania z powodu „braku przyczyny zewnętrznej” (częsty powód odmowy w polisach NNW), należy skupić się na wykazaniu, że do urazu doszło na skutek czynnika spoza organizmu, a nie wyłącznie w wyniku choroby samoistnej.

Oto kroki i argumenty, które można wykorzystać, bazując na dostępnych źródłach:

1. Argumentacja merytoryczna: Rozszerzona definicja przyczyny zewnętrznej

Ubezpieczyciele często definiują nieszczęśliwy wypadek jako zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną i niezależne od woli ubezpieczonego. Często jednak interpretują to pojęcie zbyt wąsko. W odwołaniu warto podnieść następujące argumenty:

• Czynnik zewnętrzny to nie tylko siła przyrody: Przyczyną zewnętrzną nie musi być jedynie uderzenie przez inny obiekt (np. samochód, spadającą cegłę). Może nią być również nadmierny wysiłek fizyczny, gwałtowny ruch, potknięcie się czy odruch obronny.
• Własne działanie poszkodowanego: Źródłem wypadku może być przypadek zawiniony lub niezawiniony, w tym czynności wykonywane przez samego poszkodowanego (np. dźwignięcie ciężaru, gwałtowny wyskok). Nawet jeśli masa przenoszonego przedmiotu nie przekracza norm, a doszło do urazu w wyniku przeciążenia, można argumentować, że była to przyczyna zewnętrzna.
• Konkretny przykład argumentacji: W przypadku zerwania ścięgna (np. Achillesa) podczas uprawiania sportu, skuteczna argumentacja polega na wykazaniu, że uraz był skutkiem przeciążenia spowodowanego gwałtownym ruchem (np. wyskokiem do piłki), co stanowi przyczynę zewnętrzną, a nie skutkiem samej choroby tkanki.

2. Weryfikacja medyczna i dowodowa

Decyzja odmowna często opiera się na opinii lekarza orzecznika ubezpieczyciela. Aby ją podważyć, należy:

• Zawnioskować o dokumentację od ubezpieczyciela: Masz prawo żądać kopii orzeczenia komisji lekarskiej oraz tej części tabeli uszczerbków, na podstawie której oceniano uraz.
• Zgromadzić pełną historię choroby: Często odmowa wynika z braku pełnej dokumentacji. Należy dostarczyć historię leczenia ze wszystkich placówek, a nie tylko wypisy ze szpitala.
• Uzyskać opinię lekarza prowadzącego: Warto poprosić swojego lekarza o opis, który potwierdzi, że uraz powstał w wyniku zdarzenia (np. upadku, uderzenia, wysiłku), a nie jest wynikiem choroby przewlekłej czy zwyrodnieniowej. Jeśli lekarz w ramach NFZ odmówi, konieczna może być prywatna konsultacja.
• Wskazać na braki w ocenie: Jeśli ubezpieczyciel stwierdził brak przyczyny zewnętrznej bez bezpośredniego badania (zaocznie), można wnieść o przeprowadzenie komisji lekarskiej z udziałem poszkodowanego.

3. Ścieżka proceduralna (Odwołanie i Reklamacja)

Jeśli nie zgadzasz się z decyzją, przysługuje Ci prawo do złożenia reklamacji.

• Forma i termin: Reklamację można złożyć pisemnie (listownie, osobiście), ustnie (telefonicznie, do protokołu) lub elektronicznie (e-mail, formularz na stronie). Ubezpieczyciel ma zazwyczaj 30 dni na odpowiedź (w sprawach skomplikowanych do 60 dni).
• Wsparcie Rzecznika Finansowego: Jeśli reklamacja zostanie odrzucona, osoba fizyczna może złożyć wniosek o rozpatrzenie sprawy lub o pozasądowe rozwiązanie sporu do Rzecznika Finansowego.
• Droga sądowa: Ostatecznie przysługuje prawo do dochodzenia roszczeń przed sądem powszechnym. Powództwo można wytoczyć przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego/uprawnionego lub spadkobiercy.

Czego unikać?

Odwoływanie się wyłącznie z poczucia niesprawiedliwości („otrzymałem za mało”, „należy mi się”) jest nieskuteczne. Kluczowe jest przedstawienie argumentów medycznych (opinia lekarska) oraz prawnych (wykładnia definicji nieszczęśliwego wypadku).

Warto pamiętać, że ubezpieczyciele często wyłączają odpowiedzialność za choroby (zawał, udar), nawet jeśli wystąpiły nagle. Dlatego kluczowe jest udowodnienie, że pierwotną przyczyną był czynnik zewnętrzny (np. stres, uderzenie, wysiłek), który dopiero wywołał skutek zdrowotny.

Dochodzenie roszczeń odszkodowawczych warto zlecić profesjonalnemu pełnomocnikowi, takiemu jak firma Votum Odszkodowania S.A., którą mam przyjemność reprezentować.